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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Contrat N° ............................. | |
| Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Objet : Déclaration de sinistre Référence du sinistre | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Depuis le sinistre du … (date), cité en référence, je n'ai toujours pas été indemnisé. (indiquez avec précision le montant que vous réclamez). Je vous prie donc de bien vouloir faire le nécessaire dans les plus brefs délais. Recevez, Madame, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingués. Signature manuscrite | |
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