
Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
Contrat N° ............................. | |
Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Je viens de recevoir votre courrier mentionnant votre refus de prise en charge du sinistre dont j'ai été victime, en invoquant pour motif le ........................................., Signature manuscrite |
