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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Contrat N° ............................. | |
| Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Ayant assuré chez vous ma voiture (marque et immatriculation). Je viens de changer d'adresse, je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir prendre en compte ma nouvelle domiciliation dans le calcul de ma cotisation d'assurance. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération.. Signature manuscrite | |
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